Resposta rápida
A nefrolitotripsia percutânea é a cirurgia em que um acesso pequeno, pela lateral ou pelas costas, chega ao rim para quebrar e retirar a pedra, ou cálculo. Ela é a primeira opção para pedras do rim acima de 2 cm.1 Na minha prática, opero sempre com o paciente de barriga para cima, sem nefrostomia sempre que possível, e a internação é de 24 horas.
Como é feita
- PlanejamentoA tomografia mostra a pedra, o interior do rim e os órgãos em volta, o que dá segurança ao acesso.1
- PosiçãoNa minha prática, o paciente fica sempre de barriga para cima, em geral na posição de Barts flank-free.
- PunçãoUma agulha entra pela pele e chega a um cálice do rim, guiada por radioscopia, por ultrassom ou pelos dois.1
- DilataçãoO trajeto é alargado e uma bainha fica no lugar, formando um túnel até o rim.1
- Quebra e retiradaO nefroscópio entra pelo túnel. A pedra é quebrada com energia ultrassônica, pneumática ou laser, e os fragmentos são retirados.1
- FinalSempre que possível, termino sem nefrostomia, só com o cateter duplo J. A internação é de 24 horas.
Posição do paciente
A cirurgia pode ser feita de barriga para baixo ou para cima. A diretriz europeia considera as duas igualmente seguras, com o mesmo resultado.1 Em uma metanálise de 11.774 pacientes, a posição de barriga para cima teve menos tempo de cirurgia e menos complicações graves.1 Ela também permite usar um ureteroscópio flexível na mesma cirurgia, pela uretra.1
Durante a residência, comparamos 393 cirurgias em quatro posições: uma de barriga para baixo e três de barriga para cima. O sucesso e as complicações graves foram parecidos, e a posição de barriga para cima completa teve o menor tempo de cirurgia.3 Hoje, opero sempre de barriga para cima, em geral na posição de Barts flank-free.
Instrumentos maiores e menores
Os acessos padrão têm de 24 a 30 Fr, e os menores entraram para crianças e depois para adultos.1 Nas metanálises, a mini-percutânea, de 12 a 22 Fr, retira a pedra de forma parecida com a padrão, com menos sangramento e menos transfusão. A qualidade dessas evidências é limitada.1
Em pedras grandes e complexas, um nefroscópio flexível, ou um ureteroscópio pela uretra na mesma cirurgia, pode ajudar a alcançar o que está fora do alcance do aparelho rígido.1
Sem nefrostomia
A nefrostomia é um tubo que sai pela pele, usado depois da cirurgia em muitos casos. Operar sem ele, com o cateter duplo J por dentro, é chamado de cirurgia tubeless. Ela se associa a menos dor e internação mais curta, com evidência de certeza baixa.1 A diretriz europeia a recomenda nos casos sem complicação.1
Sempre que possível, faço assim. A decisão final vem no fim da cirurgia, porque depende de sangramento, fragmentos, previsão de segundo tempo, obstrução do ureter e infecção.1
Riscos
Uma revisão com quase 12.000 pacientes reuniu as complicações da cirurgia.1
| Complicação | Frequência |
|---|---|
| Febre | 10,8% |
| Transfusão | 7% |
| Complicação no tórax | 1,5% |
| Sepsis | 0,5% |
| Lesão de outro órgão | 0,4% |
| Embolização por sangramento | 0,4% |
| Morte | 0,05% |
Infecção da urina sem tratamento, tumor no caminho do acesso, suspeita de tumor maligno no rim e gravidez contraindicam a cirurgia, e a conduta com remédios que afinam o sangue é planejada antes.1 Mais de um acesso pode ser preciso em pedras complexas, com mais risco de complicações.1
Minha pesquisa em cirurgia percutânea
Durante a residência, fui o primeiro autor do estudo que reuniu a experiência do serviço: 1.066 cirurgias percutâneas em 891 pacientes, de 2011 a 2016. Complicações ocorreram em 14,9% dos casos, e a tomografia do dia seguinte mostrou que a chance de ficar sem fragmentos caiu de 87,9% nos casos mais simples para 24,3% nos mais complexos.2 Esse número ajuda a conversar antes da cirurgia sobre a possibilidade de mais de um procedimento.
Como eu conduzo
Na minha prática, estudo a tomografia antes de definir o acesso. O paciente fica sempre de barriga para cima, em geral na posição de Barts flank-free. Sempre que possível, opero sem nefrostomia, e o cateter duplo J fica por dentro. A internação é de 24 horas. Antes da cirurgia, conversamos sobre a chance de precisar de um segundo procedimento, que depende de quão complexa é a pedra.
Quando procurar o urologista
- Se tiver febre ou calafrios depois da cirurgia
- Se a urina ficar com muito sangue ou com coágulos
- Se a dor forte não melhorar com o remédio
- Se houver falta de ar
- Se um exame mostrar uma pedra grande no rim, mesmo sem dor
Perguntas frequentes
Quando a cirurgia percutânea é indicada?+
É a primeira opção para pedras do rim acima de 2 cm.1 Também pode entrar em pedras menores no polo inferior do rim e em casos selecionados de pedras grandes e impactadas no ureter alto.1
A cirurgia é feita de barriga para baixo?+
Pode ser feita de barriga para baixo ou para cima, com resultados equivalentes.1 Eu opero sempre de barriga para cima, em geral na posição de Barts flank-free.
Vou sair com um dreno nas costas?+
Sempre que possível, não. Na minha prática, opero sem nefrostomia, deixando só o cateter duplo J. A diretriz europeia recomenda essa forma nos casos sem complicação.1 Sangramento, fragmentos ou previsão de segundo tempo podem mudar isso.1
Quanto tempo fico internado?+
Na minha prática, 24 horas.
Quais são os riscos?+
Em uma revisão com quase 12.000 pacientes, houve febre em 10,8%, transfusão em 7%, complicação no tórax em 1,5%, sepsis em 0,5%, lesão de outro órgão em 0,4% e morte em 0,05%.1
Uma cirurgia só resolve?+
Muitas vezes, mas nem sempre. No estudo que reuniu 1.066 cirurgias do serviço onde fiz residência, a chance de ficar sem fragmentos caiu de 87,9% nos casos mais simples para 24,3% nos mais complexos.2
Referências
- EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology; 2026. Capítulo de diretrizes. EAU
- de Souza Melo PA, Vicentini FC, Beraldi AA, et al. Outcomes of more than 1 000 percutaneous nephrolithotomies and validation of Guy's stone score. BJU Int. 2018;121(4):640-646. PubMed
- Melo PAS, Vicentini FC, Perrella R, et al. Comparative study of percutaneous nephrolithotomy performed in the traditional prone position and in three different supine positions. Int Braz J Urol. 2019;45(1):108-117. PubMed
Quer conversar sobre o seu caso?
Na consulta, avalio os exames e as suas prioridades.
Agendar consulta